La Cirugía de Reemplazo Valvular Cardiaco, es un procedimiento comúnmente utilizado en el intento de restaurar el vigor y salud de los pacientes que sufren de enfermedad valvular cardiaca. Con este instructivo la Sociedad Mexicana de Cirugía Cardiaca intenta facilitar la comprensión y dudas que tengan los familiares y el paciente que este contemplando la posibilidad de esta forma de tratamiento, seguramente no resolverá todas sus dudas, pero ayudará a comprender todo lo que abarca este tipo de cirugía. Cualquier duda o pregunta a cerca del procedimiento se deberá discutir con el cirujano, quien podrá explicar más ampliamente, los detalles del procedimiento quirúrgico y el periodo necesario para su recuperación.

¿Qué es lo que hace una válvula cardiaca? Su corazón es una bomba que tiene cuatro cámaras. El diagrama siguiente les muestra que dos de las cámaras son de llenado o aurículas y dos son de bombeo o ventrículos. La aurícula derecha se llena con la sangre que ha estado circulando en todo el cuerpo, la sangre pasa a través de la válvula Tricúspide al interior del ventrículo derecho para que este la bombee a los pulmones a través de la válvula Pulmonar, en donde se libera el bióxido de carbono y se capta el oxígeno. De los pulmones la sangre pasa y llena a la Aurícula Izquierda, de ahí pasa por la válvula Mitral al Ventrículo Izquierdo y este la bombea por la válvula Aortica hacia la Aorta y de ahí a todo el cuerpo.  Vea en el esquema donde se localizan las cuatro válvulas. Estas válvulas cardiacas son colgajos de tejido las que al abrirse y cerrarse permiten que la sangre fluya por el corazón en una sola dirección. Las válvulas aortica y mitral son las válvulas que se afectan más comúnmente por enfermedad valvular.

¿Qué padecimientos afectan más comúnmente a las válvulas cardiacas?

Las válvulas cardiacas pueden afectarse por distintos defectos los que  reducen su eficiencia. Las anomalías de las válvulas cardiacas  pueden ocurrir desde el nacimiento.

Algunas de estas requerirán atención médica temprana, mientras que otras pueden pasar inadvertidas hasta más tarde en la vida.

 Padecimientos como la fiebre reumática y algunas otras infecciones (por ejemplo: la endocarditis bacteriana que es una infección de las válvulas cardiacas) las que pueden invadir y dañar el tejido valvular.  

El proceso natural de envejecimiento puede debilitar a un tejido valvular ya afectado o puede endurecer el tejido valvular normal.Cualquiera de estos padecimientos puede resultar en una falla en la libre apertura de la válvula (estenosis) o en el cierre completo (referido como insuficiencia o regurgitación, insuficiencia o incompetencia)

Estas dos condiciones aumentan la carga de trabajo del musculo cardiaco y pueden originar un crecimiento cardiaco anormalmente grande.

¿Cómo se puede corregir esta condición?

Algunos pacientes con enfermedad valvular pueden llevar una vida normal con un manejo medico cuidadosamente supervisado. Otros con daño valvular de grado más severo requieren reparación o reemplazo quirúrgico de las válvulas cardiacas. En algunos casos, la estenosis o insuficiencia puede corregirse mediante una operación en donde se repara la propia válvula del paciente. En otros pacientes la válvula estará tan dañada que deberá reemplazarse con una prótesis valvular artificial. Su médico discutirá con usted las recomendaciones para manejar su padecimiento.

¿Qué tipos de válvula artificial están disponibles?

Se cuenta con muchos tipos de prótesis valvulares cardiacas, que están disponibles. Estos dispositivos generalmente entran dentro de la categoría de válvulas biológicas (tejido animal) o mecánicas (metal o plástico). Las válvulas biológicas utilizan tejido animal con algún tipo de proceso especial para conformar el mecanismo valvular. Debido a que el tejido animal es similar al de las válvulas cardiacas, estas son bien toleradas por cuerpo humano. Las válvulas mecánicas están hechas de metales durables y duros, plásticos o tela. Las válvulas mecánicas tiene la ventaja de la durabilidad del material utilizado en su elaboración. Son muchas y complejas las consideraciones en la selección de la válvula apropiada, en el remplazo de una válvula cardiaca.  Basándose en el conocimiento y experiencia, el cirujano puede recomendar la mejor válvula para cada individuo. Considerando muchos factores como la edad, tipo de enfermedad, tamaño del corazón y la habilidad y voluntad para tomar ciertos medicamentos. También se considerarán sus deseos y sentimientos al planear su operación.

Cómo me preparo para una cirugía de válvulas cardiacas? Se puede experimentar ansiedad y nerviosismo antes de una operación. Esta es una reacción normal. La ansiedad se puede reducir al comprender la necesidad de la operación, conociendo a los miembros del equipo profesional y haciendo las preguntas respecto a sus preocupaciones.  Tanto usted como su familia, deberán comprender y tener suficiente información respecto a los procedimientos hospitalarios y de la operación, lo que reducirá su ansiedad natural. Deberá sentirse con la libertad para discutir sus preocupaciones con su médico. Al final del panfleto se incluye una lista de las preguntas más frecuentes. La siguiente información le ayudará a comprender la programación normal de los eventos que ocurren alrededor de su cirugía. Debido a que los procedimientos varían de un hospital a otro, la información más específica, se la dará el personal que se hará cargo de atenderle.

ANTES DE LA OPERACIÓN

¿Cuando me internaré antes de la operación?

Por lo general el ingreso al hospital se programa 2 o 3 días antes del día de la operación, para permitir la instrucción, preparación y evaluación preoperatoria. Durante este periodo verá al equipo quirúrgico, a los cardiólogos, anestesiólogos, enfermeras y terapistas que le atenderán durante y después de la operación. El equipo quirúrgico le visitará para discutir los detalles de la operación y contestar las preguntas que tenga. El anestesiólogo hará su evaluación y discutirá los planes de atención de las funciones vitales del cuerpo durante la operación. La explicación e instrucciones específicas se las darán los distintos miembros del equipo quirúrgico para promover que tenga una recuperación suave y uniforme.

¿Se hará la operación de acuerdo a la programación?

Por lo general las operaciones de corazón son programadas con antelación e inician a su hora. En ocasiones la cirugía programada, puede retardarse por alguna cirugía de urgencia de otro paciente, el retraso o la cancelación de la cirugía, siempre será incomodo y frustrante para el paciente y sus familiares, aunque por lo general se comprenda la razón. La intervención se llevará a cabo tan pronto como la sala esté lista.

 ¿Qué pasa el día de la operación?

Las cosas personales como anteojos, dentadura, relojes, joyas y lentes de contacto, deberán entregarse a los familiares o a la enfermera para guardarlas con seguridad antes de ir al quirófano. Alrededor de una hora antes de la operación, recibirá medicación para adormecerle. Los camilleros lo llevarán al quirófano en camilla. Una vez dentro del quirófano, el anestesiólogo le administrara un anestésico que le pondrá a dormir y libre de dolor durante la cirugía, hasta entonces se lleva a cabo la intervención. Generalmente la intervención dura entre 3 y 5 horas. Sin embargo el tiempo del procedimiento dependerá de su complejidad. Debido a que cada operación es distinta y su duración es difícil de predecir, es conveniente que los familiares y amigos permanezcan en la sala de espera y el cirujano sepa dónde encontrarlos para mantenerles informados.

DESPUES DE LA OPERACIÓN

¿Qué pasa inmediatamente después de la operación?

Una vez que la cirugía ha terminado, el paciente será cuidado en recuperación o en la unidad de cuidados intensivos. Ahí será donde el paciente recobrará la conciencia una vez que ha pasado el efecto de la anestesia. El tiempo en que los pacientes despiertan y responden después de la operación es muy variable. Podrán responder en 1 o 2 horas y a veces pueden tardar mucho más. Podrán oír y abrir los ojos antes de que puedan mover brazos y piernas, aunque pronto podrán coordinar el pensamiento y el cuerpo.

¿Qué tan pronto después de la operación podrán sus familiares visitarle?

Sus familiares podrán visitarle brevemente en la primera o segunda hora después de la operación. Usted estará durmiendo o respondiendo apenas para entonces.

¿Qué debo de esperar en la unidad de terapia intensiva?

Lo más común es que la herida sea en la línea media del pecho a través del esternón y este cubierta con gasas quirúrgicas.

Rutinariamente se fijan tubos y alambres al cuerpo, estos ayudarán a tener una recuperación uniforme y segura.  Tendrá un tubo endotraqueal para respirar, este pasará por la boca y cuerdas vocales hasta la tráquea. Aunque no doloroso le impedirá hablar. Por lo que su enfermera estará al pendiente de sus necesidades. El tubo para respirar se retirará al momento que ya no requiera asistencia ventilatoria, generalmente esto ocurre dentro de las primeras 24 horas después de la operación. Se utilizarán pequeños tubos o catéteres en sus brazos, cuello o región subclavia por donde se administrarán líquidos y medicamentos, a veces toma de muestras sanguíneas y hasta monitoreo continuo de la presión arterial. Habrá uno o dos tubos en el tórax para drenar el líquido que normalmente se acumula durante y después de la operación. También tendrá electrodos en el pecho para monitoreo del ritmo y frecuencia cardiaca. Podrá tener uno o dos alambritos en la parte baja de pecho los que permiten modificar la frecuencia cardiaca con un marcapasos, de ser necesario.

Ya que es difícil tener idea del tiempo en un lugar donde hay luz las 24 horas del día, en donde hay actividad continua, sus sentidos podrán confundirle en ocasiones. Puede llegar a desorientarse y confundirse, lo que es una reacción normal en una unidad de terapia intensiva.

DURANTE SU ESTANCIA EN EL HOSPITAL

¿Tendré dolor después de la operación?

La mayoría de los pacientes se quejan de rigidez y dolorimiento, pero no de dolor severo. El dolorimiento se origina por la incisión quirúrgica y el espasmo muscular. Serán útiles los ejercicios de hombros y brazos. Se dará medicamento relajante muscular y para el dolor, cuando sea necesario.

¿Por qué es importante la terapia respiratoria?

Durante y después de una cirugía de corazón, se acumulan secreciones en los pulmones. Con frecuencia se solicita a los inhalo terapistas que los asistan para eliminar estas secreciones y así reducir las posibilidades de una complicación respiratoria. Se le solicitará que respire profundo y tosa con frecuencia.

Lo que puede causar incomodidad, pero no alterará la cicatrización de la herida. Para toser con efectividad le ayudará darle soporte a su pecho con una almohada y tomar medicamento para el dolor. En ocasiones podrán utilizarse dispositivos e instrumentos especiales para ayudarle a respirar profundamente y simplificar la eliminación de las secreciones de la vía aérea.

¿Qué tan pronto estaré fuera de la cama?

Después de la operación su actividad iniciará pronto con ejercicios simples y movimientos en la cama, progresivamente podrá sentarse y también caminará. Se indicará el grado de actividad en cada paciente dependiendo de su evolución y capacidad para el ejercicio. Generalmente las caminatas y el ejercicio aumentarán progresivamente un poco cada día.

¿Cuándo podré comer alimentos sólidos?

La dieta líquida generalmente será la mejor al día siguiente de la operación. La rapidez con que se pueda  avanzar de líquidos a dieta blanda y finalmente a su dieta regular dependerá de su tolerancia y preferencia. Podrá no tener apetito en los primeros días, aunque es importante que tome suficientes líquidos y alimentos para lograr una cicatrización adecuada de la herida.

¿Qué debo de esperar durante la recuperación en el hospital?

Con el aumento de actividad, aumentará también su independencia. En unos días probablemente estará en control de su propia atención, teniendo una ambulación libre. Después de la operación podrá utilizar medias elásticas para promover la buena circulación de sus piernas, mientras que su actividad sea menor a la normal.

Una vez que se retiren las gasas quirúrgicas de la herida, esta podrá quedar expuesta al aire. Las grapas o puntos superficiales se retiran generalmente dentro de los primeros 7 a 10 días después de la operación. Si se dejan vendoletas o tiras adhesivas en la incisión, estas podrán dejarse mientras estén adheridas a la piel por unos 10 o 15 días. Generalmente podrá bañarse en regadera una vez que no tenga puntos o grapas, quizá antes si se dejaron suturas subdérmicas.

Durante el periodo de convalecencia podrá tener altas y bajas emotivas y  sentir fatiga, lo que es normal. Sin embargo, también podrá notar que  su fuerza y sensación de mejoría aumentan día con día.

¿Cuánto tiempo estaré en el hospital?

Generalmente serán de 1 a 2 semanas y dependerá de la evolución individual.

REGRESO A CASA

¿Qué sentiré al dejar el hospital?

El sentir aprehensión al ir a casa, puede ocurrir al perder la seguridad que ofrece el hospital con su equipo y grupo de expertos, lo que no es infrecuente.

Recuerde que a ningún paciente se le permite ir a casa, sino hasta que su doctor este seguro de que su estado es adecuado para continuar su recuperación en casa.

¿Cómo me debería ir a casa?

Por lo general los familiares o amigos transportan a los pacientes en carro.

Si se requiere viajar en camión, tren o avión, será conveniente hacer los arreglos para poder abordar antes que los otros pasajeros. Si se requiere silla de ruedas deberán contactar al personal de servicio de pasajeros con antelación para poder tenerla disponible.

¿Cuál será mi rutina en casa?

Deberá seguir su patrón normal de sueño en casa. Vista siempre ropa de calle durante el día-no permanezca con ropa de dormir. Un periodo de descanso a la mitad de la mañana y otro a la mitad de la tarde seguido de periodos de actividad, será apropiado. Deberá tomarse la temperatura a las 4pm y 8pm, diariamente dentro de las primeras dos a tres semanas. Informe a su médico si la temperatura es mayor de 38° C (100° F) Su médico le indicará la cantidad e intensidad de los periodos de actividad. En general se recomiendan, las caminatas o la bicicleta estacionaria, para recuperar su capacidad cardiopulmonar.

Recuerde que la habilidad para hacer más vendrá con el tiempo y que sus periodos de actividad deberán de incrementarse gradualmente.

Sumado a lo anterior, no deberá tener problema para hacer lo siguiente: colaborar con el trabajo ligero de la casa, subir escaleras, socializar en la casa, teatro, restaurant o en la iglesia, podrá hacer paseos cortos en carro.

Su única restricción en actividad será evitar empujar o jalar objetos pesados o cargar más de 3 o 4 kilos durante seis u ocho semanas después de la cirugía. Esto le dará el tiempo suficiente al esternón para que cicatrice adecuadamente.

PLANEACION PARA EL FUTURO

¿Cuándo debo programar mi cita para volver a ver al doctor? La rutina de las visitas del posoperatorio varía dependiendo de lo que requiera el paciente. Por lo general se le indica que haga su próxima cita con el cirujano y el cardiólogo al salir del hospital. También deberá notificarle a su médico familiar que ya está en casa y que espera recomendaciones para su próxima cita.
¿Requeriré una dieta especial? Su médico puede indicarle un plan de alimentación modificado. La dietista o el equipo de enfermería discutirán estas recomendaciones con usted. Los planes de alimentación que son de importancia en la nutrición, promueven la cicatrización.
¿Podré fumar cigarrillos? Las distintas sociedades médicas  contraindican firmemente el tabaquismo. Se sabe que el cigarrillo produce efectos dañinos en el corazón y en otros órganos.   ¿Qué tanto deberé esperar antes de regresar el trabajo? Para un trabajador sedentario, el periodo de recuperación en casa es de 4 a 6 semanas. Para las personas que tienen que desarrollar trabajos pesados, el tiempo de recuperación será mayor. La decisión la tomarán usted y su doctor. En algunos casos el paciente, no podrá volver a su trabajo previo. En esos casos será conveniente solicitar ayuda de asistencia vocacional y rehabilitación.
¿Que a cerca del ejercicio? En algunos casos, su médico indicará una programación más formal y graduada de ejercicios, como parte del proceso físico de rehabilitación. Si se sigue el programa, la mayoría de los pacientes podrán caminar de 5 a 7 kilómetros en unas semanas después de la operación. Para tales distancias, será conveniente hacerlas fuera o en sitios cerrados como un centro comercial. Las temperaturas extremas obligan al organismo a desarrollar un trabajo mayor para mantener  el nivel de actividad acostumbrado. Es conveniente  utilizar ropa y zapatos cómodos para poder gozar más sus periodos de actividad.   ¿Cuándo podré manejar el auto? Su médico probablemente le dirá cuando podrá volver a manejar. Por la lenta cicatrización del esternón, será conveniente en general esperar algunas semanas, después de haber salido del hospital antes de volver a manejar.   ¿Cuándo podré tener relaciones sexuales? Usted y su compañera podrán reiniciar sus relaciones sexuales cuando lo deseen. La consideración principal será evitar la presión en el pecho, ya que podrá ser incomodo y hasta doloroso.   ¿Qué medicamentos deberé tomar? Tome solo los medicamentos que le haya indicado su médico. Suspenda cualquier medicamento que estuviera tomando antes de la operación, a menos de que se le indiquen específicamente, esto incluye medicamentos que no requieran receta, deberá preguntar a su médico respecto a su utilización, incluyendo la aspirina. Para prevenir la formación de coágulos en la superficie de la válvula artificial, su médico le indicará una dosis diaria de anticoagulante que adelgaza la sangre. Este medicamento lo monitorizará su médico cuidadosamente, mediante pruebas de sangre periódicamente como el tiempo de protrombina. Es de suma importancia que siga cuidadosamente las indicaciones de su doctor, con relación a este medicamento y deberá tomarlo exactamente como se le ha indicado. El personal del hospital le instruirá, respecto a las precauciones que deberá tener con este medicamento y de las medicinas que pudiera estar tomando en casa.

Puntos Importantes que Recordar cuando Tienes un Reemplazo Valvular:

	Los medicamentos han sido cuidadosamente indicados por su médico-sus instrucciones deberán seguirse con exactitud. Si está recibiendo anticoagulantes que adelgacen la sangre, recuerde que tiene que monitorizarlos con una prueba de sangre (tiempo de protrombina) siguiendo la programación recomendada.
	Tanto su dentista como otros médicos que vea deberán de saber que ha sido operado de una válvula cardiaca. Para su seguridad será vital que durante procedimientos médicos o dentales sus médicos sepan que está recibiendo anticoagulantes. También deberá recibir antibióticos antes y después de tener un trabajo dental, incluyendo procedimientos de limpieza y otros procedimientos quirúrgicos. Durante estos procedimientos se pueden liberar fuertes cantidades de bacterias dentro del torrente circulatorio  y alojarse en el corazón o en la válvula artificial, produciendo una infección llamada endocarditis bacteriana subaguda. Los antibióticos se utilizan para prevenir la posibilidad de esta infección.
	Los pacientes con problema valvular cardiaco tienden a retener liquido corporal (agua) en exceso aún después de una cirugía exitosa. El exceso de líquido, generalmente se detecta por un aumento inexplicable de peso. Si usted aumenta de 1.5 a 2.5 kilos de peso en una semana, sin tener una explicación como estar comiendo demasiado, deberá informárselo a su médico, a quien la interesará saber si tiene otros síntomas debidos a la retención de líquidos, como falta inusitada de aire, hinchazón de tobillos, manos o abdomen.
	Debido a que la tendencia de retener sodio (sal) es la causa del exceso de retención de líquidos, la dieta baja en sodio pudiera estar en su plan de alimentación, una dietista podrá ayudarle a identificar los alimentos ricos en sodio. Un buen control del sodio podrá reducir o eliminar la necesidad de diuréticos.

Preguntas para el Doctor

	¿Aumentará mi expectancia de vida con la operación?
	¿Qué tipo de válvula artificial o prótesis valvular es la recomendada para mi?
	¿Será necesaria la transfusión de sangre
	¿Habrá mucho dolor?
	¿Cuanto costar la operación y cuanto cubrirá el seguro?
	¿Cuánto es el tiempo estimado de hospitalización?
	¿Que tan pronto podré regresar al trabajo después de la operación?